朝阳市龙城区农村房屋安全隐患排查整治工作档案
乡镇（街道） 村村民委员会
目 录
1.农村房屋安全信息采集表（自建房）…………………………1
2.农村房屋安全信息采集表（非自建房）………………………2
3.第三方专业鉴定机构出具的鉴定报告……………………………3
4.农村房屋简易程序鉴定报告………………………………………4
5.房屋险情整治告知书………………………………………………5
6.农村房屋安全隐患整治台账………………………………………6
7.安全隐患整治方案（模板） ………………………………… 7
8.农村房屋安全隐患整治承诺书…………………………………8
9.农村隐患房屋质量安全巡视检查单……………………………9
10.农村房屋安全隐患改造竣工验收表…………………………10
11.相关证明材料（身份证明、产权证明、整治前中后照片）…11
编制说明
按照《朝阳市开展农村房屋安全隐患排查整治工作实施方案》，全市所有房屋安全隐患排查整治工作必须建立档案，按照信息采集、安全鉴定、隐患告知、整治验收的流程，实行销号管理。建立“一户一档”，统一由各乡镇集中管理，实施全要素记录，全过程监管，各县（市）区住建部门要加强对档案管理工作的统筹，定期对工作落实情况进行检查指导。
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农村房屋安全信息采集表（自建房） |
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第一部分：基本信息 |
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地 址 |
省（市、区） 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 |
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产权人 |
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身份证号 |
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（使用人） |
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建筑层数 |
□1层 □2层 □3层及以上 |
建筑面积 |
m2 |
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建造年代 |
□1980年及以前 □1981-1990年 □1991-2000年 □2001-2010年 □2011年及以后 |
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结构类型 |
□砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □窑洞 |
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□砖混结构（现浇楼板） □木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他 |
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建造方式 |
□自建 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 |
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土地性质 |
□宅基地 □非宅基地 |
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第二部分：审批手续情况 |
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宅基地手续 |
□有 □无 |
规划建设手续 |
□有 □无 |
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竣工验收手续 |
□有 □无 |
房屋登记手续 |
□有 □无 |
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第三部分：改造情况 |
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是否改造 |
□否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 |
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改造内容 |
□增加楼层 □仅增加面积 □改变承重结构 □层内加夹层 □其他 |
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第四部分：用途改变情况 |
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是否用作经营 |
□是 □否 |
主要用途： |
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□餐饮饭店 □民宿宾馆 □超市/农资店/小卖部/电商等批发零售 |
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□棋牌室/KTV/浴室/理发等休闲娱乐 □民办幼儿园 □私人诊所 □传习所/手工作坊等文化创意 □生产加工 □仓储/物流/库房 |
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经营审批手续 |
□有 □无 |
□其他 |
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第五部分：用能情况 |
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采暖用能 |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 |
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炊事用能 |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 |
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（含生活热水） |
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第六部分：安全情况 |
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安全隐患初判 |
□基本安全 |
风险部位： |
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□存在风险 |
□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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安全鉴定 |
□安全 |
风险部位： |
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或评定 |
□C级 □D级 |
□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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第七部分：整治计划情况 |
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□已整治 □计划半年内整治 □计划1年内整治 □无整治计划 □其他 |
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填报人（签字）：
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农村房屋安全信息采集表（非自建房） |
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第一部分：基本信息 |
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地 址 |
省（市、区） 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 |
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房屋或单位名称 |
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产权人或使用人 （机构名称） |
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身份证号 |
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（机构代码） |
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建筑层数 |
□1层 □2层 □3层及以上 |
建筑面积 |
m2 |
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建造年代` |
□1980年及以前 □1981-1990年 □1991-2000年 □2001-2010年 □2011年及以后 |
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结构类型 |
□砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □窑洞 □砖混结构（现浇楼板） |
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□木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他 |
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建造方式 |
□建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 |
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土地性质 |
□农用地 □建设用地 □未利用地 |
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主要用途 |
□村委会等行政办公 □学校/幼儿园等教育设施 □卫生所等医疗卫生设施 |
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□文化室/图书馆/阅览室/礼堂等文化设施 □敬老院、养老院等养老设施 |
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□祠堂/寺庙/教堂等宗教场所 □游客中心等旅游服务设施 |
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□餐饮饭店 □住宿宾馆 □超市/农资店/电商等商业设施 □农贸市场 |
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□生产加工用房 □仓储/物流/库房 □其他 |
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第二部分：审批手续情况 |
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用地手续 |
□有 □无 |
规划建设手续 |
□有 □无 |
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竣工验收手续 |
□有 □无 |
房屋登记手续 |
□有 □无 |
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经营审批手续 |
□有 □无 |
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第三部分：改造情况 |
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是否改造 |
□否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 |
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改造内容 |
□增加楼层 □仅增加面积 □改变承重结构 □层内加夹层 □其他 |
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第四部分：用能情况 |
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采暖用能 |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 |
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炊事用能 |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 |
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第五部分：安全情况 |
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安全隐患初判 |
□基本安全 |
风险部位： |
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□存在风险 |
□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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安全鉴定或评定 |
□安全 |
风险部位： |
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□C级 □D级 |
□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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第六部分：整治计划情况 |
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□已整治 □计划半年内整治 □计划1年内整治 □无整治计划 □其他 |
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填报人（签名）：
第三方专业鉴定机构出具的鉴定报告
附鉴定报告
农村房屋安全简易程序鉴定报告
户主姓名: 建成时间：
房屋地址: 鉴定时间：
用途： 面积：
该房屋经现场勘查鉴定，初步判定存在以下问题：
1、
2、
3、
以上问题均符合《 农村危险房屋评定办法（试行）》第 条第 点规定，鉴定为 级，处理建议 。
鉴定人员：
鉴定单位名称(公章)：
年 月 日
房屋险情整治告知书
_____________同志（单位）：
您名下所有房屋 （填写房址），经 县（市/区）农村房屋安全隐患排查整治局际协调机制排查，存在险情，由 （鉴定机构名称）进行鉴定。鉴定结果为C级危房，极易出现险情，为了避免造成人员伤害和财产损失，请尽快按照整治方案，进行修缮加固。（鉴定结果为 D级危房，请立即拆除重建。为了避免发生安全事故，请您马上停止使用，迁出该房屋。请按照整治方案执行，整治完成、验收合格后方可使用。）
特此告知。
房屋所有人签名：_________
村公章: 乡镇（街道）公章：
时间： 年 月 日
备注：本告知书一式俩份，一份房屋所有人执有，一份农村房屋安全隐患排查整治局际协调机制办公室存档。
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朝阳市/县（市）区/乡镇（街道）农村房屋安全隐患整治台账 |
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序号 |
地址 |
产权人/使用人 |
安全鉴定或认定等级 |
整治负责人 （姓名、电话） |
整治时限 |
整治完成情况 |
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县（市）/区 |
乡镇/街道 |
村 |
具体地址 |
姓名 |
身份证号 |
联系电话 |
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备注：分经营性自建房、非经营性自建房、非自建房三类分别统计。 |
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朝阳市 县(市)区 乡镇（街道）
安全隐患整治方案（模板）
一、房屋详细地址：
二、产权人（姓名及身份证）：
三、安全鉴定或认定等级：
四、整治负责人（姓名、电话）：
五、整治方案：
1、房屋存在安全隐患具体部位。
2、整治前、整治中、整治后照片。
3、送达房屋险情整治告知书的时间。
4、房屋产权人/使用人签定整治承诺书时间。
5、房屋安全隐患整治具体措施。
6、整治完成时限。
7、房屋竣工验收情况。
年 月 日
单位公章
农村房屋安全隐患整治承诺书
本人 房主姓名 ， 详细地址 房屋为我所有。《房屋险情整治告知书》收悉，《告知书》情况属实，本人及家庭成员特此承诺：
1、按照告知书内容、整治方案进行自家房屋安全隐患整治，确保房屋安全。
2、所有维修工程不违反街道及村规划，不外扩、不加层。
3、在维修施工过程中，负责对施工方高空作业及机械设备、用水用电安全监管、督促，所有安全责任由本人家庭承担。
4、在维修施工过程中，不影响周围邻居的生产生活，不影响周边环境，及时清运所产生的垃圾。
5、计划在 年 月 日前完成整治，并申请竣工验收，待验收合格后再恢复使用/居住。
承诺人：
年 月 日
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农村隐患房屋质量安全巡视检查单 |
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改造对象户口所在地 |
县（市）区 镇 村 组 号 |
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改造户坐落地址 |
县（市）区 镇 村 组 号 |
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改造对象姓名 |
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联系电话 |
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整治负责人姓名 |
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联系电话 |
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房屋危险等级 |
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改造方式 |
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检查人员 |
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检查部位 |
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检查部位实际情况 |
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是否合格及整改意见 |
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整改情况 |
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改造户签字： |
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年 月 日 |
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1、开槽巡视 |
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村委会盖章： |
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乡镇（街道）盖章： |
2、基础巡视 |
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3、隐蔽工程巡视 |
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4、安装巡视 |
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5、安装屋顶巡视 |
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相关证明材料
1、身份证明（身份证、户口本）
2、产权证明（房产证、土地使用证）
3、整治前、中、后照片
4、营业执照等